טופס הצהרת בריאות – ילדים עד גיל 18

שם מלא (חובה)

תעודת זהות (חובה)

גיל (חובה)

מספר טלפון (חובה)

שם מלא (חובה)

מספר טלפון (חובה)

כתובת מייל (חובה)

סוג הפעילות:

תקופה:

תדירות שבועית:

אנא קרא/י את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל/י לפי הנחיות אלה: א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלת ילדך לסטודיו יש להמציא לסטודיו גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאות ילדך באימון בסטודיו; הסטודיו יקבל מתאמן/ת שהמציא/ה תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה. ב. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' לטופס זה הן שליליות- יש למלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה ולחתום עליה. ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בסטודיו, ולעדכן את רועי שכטר בכל שינוי. * השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית של ילדך לפני תחילת האימונים במכון כושר/בסטודיו.

1. האם הרופא אמר לך שילדך/ילדתך סובל/ת ממחלת לב?	כןלא
2. האם ילדך/ילדתך חש/ה כאבים בחזה?	כןלא
בזמן מנוחה?	כןלא
במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?	כןלא
בזמן שהוא/היא מבצע/ת פעילות גופנית?	כןלא
3. האם במהלך השנה החולפת:
איבד/ה שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן/י לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).	כןלא
איבד/ה את הכרתו/ה?	כןלא
4. האם רופא אבחן שילדך/ילדתך סובל/ת ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים?	כןלא
נזקק/ה לטיפול תרופתי?	כןלא
סבל/ה מקוצר נשימה או צפצופים?	כןלא
5. האם אחד מבני משפחתו/ה מדרגת קרבה ראשונה נפטר:
ממחלת לב?	כןלא
ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)	כןלא
6. האם הרופא של ילדך/ילדתך אמר ב-5 השנים האחרונות שעליו/ה לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?	כןלא
7. האם ילדך/ילדתך סובל/ת ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו/ה בביצוע פעילות גופנית?	כןלא
8. לנשים בהריון- האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?	כןלא

כתב התחייבות לשנת פעילות 2024/2025

1. התשלום הינו עבור חודש מלא כולל ערבי חג, חגים, שבתות וחוה"מ פסח. 2. התשלום מתבצע באשראי דרך אפליקציית תשלומים 'משולם' בהוראת קבע לכל שנת האימונים. 3. ביטול החוג: מתאמן/ת המפסיק/ה את אימוניו/ה מכל סיבה שהיא, עליו/ה להודיע על כך לפני סיום החודש ולגבי החודש החדש כספו יוחזר. הוראת הקבע תופסק לאחר קבלת ההודעה על ביטול, החל מהחודש העוקב. לביטול להתקשר לרועי שכטר 0544888912 או במייל royshech@gmail.com. 4. כחלק מהווי חברתי ופרסום של הסטודיו, ייתכן שתמונות/סרטונים מהאימונים יועלו למדיות החברתיות (כגון, אינטגרם/פייסבוק). נא לסמן X: מאשרלא מאשר

הצהרת ההורה

אני, החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבו/ה הרפואי של ילדי/תי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. הריני מאשר/ת את השתתפותו/ה ומאשר/ת את תנאי ההרשמה. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.